Der elektronische Heil- und Kostenplan (eHKP) ersetzt den bisherigen aus Papier

Der seit Jahrzehnten verwendete rosafarbene Heil- und Kostenplan wird aussortiert und durch den elektronischen Heil- und Kostenplan (eHKP) ersetzt. Das Formular wird nun nicht mehr benötigt, weil Krankenkassen und Zahnärzte einen neues elektronisches Beantragungs- und Genehmigungsverfahren für Zahnbehandlungen (EBZ) vereinbart haben. Hierdurch kommen auf den Patienten große Veränderungen zu, denn er bekommt nun nicht mehr den rosa Heil- und Kostenplan vom Zahnarzt ausgehändigt, den er unterschrieben zurück geben muss. Worauf gesetzlich versicherte Patienten in Zukunft zu achten haben, lesen Sie in diesem Beitrag. 

• Nachdem der Zahnarzt den Patienten untersucht und beraten hat, beantragt er die gewünschte Zahnbehandlung direkt über seine Praxisverwaltungssoftware (PVS) online bei der Krankenkasse.
• Für die Übertragung der Behandlungsdaten an die Krankenkasse braucht der Zahnarzt die schriftliche Einverständniserklärung des Patienten.
• Nach der elektronischen Übermittlung wird der Antrag von der Krankenkasse überprüft und entweder genehmigt oder abgelehnt. Die Genehmigung erfolgt digital gegenüber dem Zahnarzt. Damit ist die geplante Zahnbehandlung von der Krankenkasse genehmigt.
• Der Versicherte erhält anschließend ein paar Tage später von seiner Krankenkasse per Post ein Informationsschreiben über die bewilligte Zahnbehandlung.

Durch die elektronische Genehmigung erhalten Patienten von ihrem Zahnarzt also nicht mehr den rosafarbenen Heil- und Kostenplan aus Papier, den Sie sich entweder in der Servicestelle der Krankenkasse genehmigen lassen oder dort zur Genehmigung hinschicken.

Früher stellte der Zahnarzt den Heil- und Kostenplan aus Papier nur aus und der Versicherte musste sich selbst um die Genehmigung kümmern. Das hat sich nun gerändert. Wann immer der Versicherte mit einem Zahnarzt oder der Krankenkasse über eine Zahnbehandlung spricht, ist diese nach der Beantragung durch den Zahnarzt bereits genehmigt.

Je nach Zahnbehandlung und Krankenkasse dauert der Genehmigungsprozess zwischen einer Minute und drei Tagen. Die zu beantragenden Zahnbehandlungen werden innerhalb der Zahnärzteschaft durch deren Systemprovider gesammelt und häufig morgens im Stapel bei den jeweiligen Krankenkassen eingespielt. Die Genehmigung erfolgt dann in der Regel täglich ein- bis zweimal durch die Krankenkassen und geht auf elektronischen Weg zurück an den Zahnarzt.

Viele Beantragungen werden auch dunkel verarbeitet. Das bedeutet, dass bei einfachen Versorgungen die Genehmigung durch Maschinen und nicht durch Mitarbeiter der Krankenkassen erteilt wird. Wenn alle Voraussetzungen für eine Genehmigung vorliegen, kann die Genehmigung auch innerhalb einer Minute erfolgen und sofort an den Zahnarzt zurückgespielt werden.

Die Spitzenverbände der gesetzlichen zahnmedizinischen Versorgung (GKV-Spitzenverband und Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung) haben sich zum Ausbau der digitalen Gesundheitsversorgung auf das „Elektronische Beantragungs- und Genehmigungsverfahren – Zahnärzte – EBZ“ geeinigt. Es verpflichtet alle in Deutschland tätigen Kassenzahnärzte dazu, ab dem 1. Januar 2023 bestimmte Zahnbehandlungen nur noch elektronisch zu beantragen und Krankenkassen dazu, diese elektronisch zu genehmigen.

Ziel des neuen Verfahrens ist es, das Genehmigungsverfahren für Zahnärzte und Krankenkassen zu vereinfachen und zu beschleunigen. Dieser Schritt war schon lange fällig, weil sich viele Versicherten schon seit Jahren wunderten, warum sie zwar mit ihrem Smartphone viele persönlichen Dinge des täglichen Lebens abwickeln konnten, aber immer noch einen Heil- und Kostenplan aus Papier vom Zahnarzt in die Hand gedrückt bekommen.

In dem neuen Verfahren geht es vor allem darum, den Prozess der Beantragung und Genehmigung der Zahnbehandlung zwischen dem Zahnarzt und der Krankenkasse zu vereinfachen. Der Versicherte stand nicht im Mittelpunkt der Veränderungen und muss unter anderem mit den folgenden Konsequenzen leben:

• Mit dem Wegfall des standardisierten rosafarbenen Heil- und Kostenplans geht viel Einheitlichkeit verloren. Der Heil- und Kostenplan wird zwar durch andere Formulare ersetzt, aber auch diese sind für den Patienten nur schwer zu verstehen. Auch die zukünftigen Formulare bestehen wieder nur aus Zahn-Chinesisch und Gebühren- und Buchstabenkürzeln.
• Man darf auch gespannt sein, ob jeder Zahnarzt dem Patienten die notwendigen Formulare aushändigt, denn für die Genehmigung und Abrechnung der Zahnbehandlung sind diese nicht mehr erforderlich. Das war beim rosafarbenen Heil- und Kostenplan aus Papier anders. War der von der Krankenkasse nicht „abgestempelt“, durfte der Zahnarzt nicht mit der Behandlung beginnen.
• Leider wurde auch auf den neuen Formularen versäumt, die Materialkosten einer Zahnbehandlung gesondert auszuweisen, was die Klarheit bei den Kosten stark erhöht hätte. Es muss leider noch nicht mal das Material angegeben werden, aus dem der Zahnersatz gefertigt wird.
• Leider werden auf den neuen Formularen auch nicht die so wichtigen GOZ-Steigerungssätze explizit ausgewiesen, die ausschlaggebend für den Gesamtpreis sind. Die GOZ-Sätze sieht der Versicherte (wenn überhaupt) nur auf den zusätzlichen Kostenvorschlägen und Mehrkostenvereinbarungen des Zahnarztes.
• Es ist zu befürchten, dass dem Patienten durch die schnelle Genehmigung auf dem Zahnarztstuhl Behandlungen aufgedrängt oder sofort verkauft werden.

Es wird also so sein, dass die reine Genehmigung der Zahnbehandlung schneller ablaufen wird, aber der Patient mit mehr Unsicherheiten kämpfen muss und höchstwahrscheinlich häufiger gesonderte Mehrkostenvereinbarungen beim Zahnarzt unterschreiben muss.

Für den Patienten wird es also nicht wirklich einfacher, sondern vor allem unübersichtlicher.

Auch in Zeiten des elektronischen Heil- und Kostenplans (eHKP) bekommen gesetzlich Versicherte noch Unterlagen, auf denen die geplante Zahnbehandlung beschrieben ist. Je nach Art der Versorgung erhalten Patienten in Zukunft die folgenden Formulare:

Sollte eine Zahnbehandlung geplant sein, die nach Art und Umfang der Regelversorgung entspricht, dann erhält der Patient vom Zahnarzt dieses Formular zur Information und Unterschrift vorgelegt:

Die Regelversorgung wird überwiegend von Patienten in Anspruch genommen, die sich eine (höhere) Zuzahlung beim Zahnersatz nicht leisten können.

Neben den Versichertendaten wird hier die geplante Zahnbehandlung mit Hilfe von Buchstabenkürzeln eingetragen. Unter dem Punkt römisch III werden die voraussichtlichen Behandlungskosten zusammen mit dem Festzuschuss und dem Bonus vermerkt. Gefolgt vom Aufklärungsvermerk zur Behandlung. Am Ende unterschreibt der Versicherte die Patienteninformation.

Sollte der Patient sich nach der Beratung für eine hochwertige Zahnbehandlung entscheiden, bekommt er vom Zahnarzt das folgende Formular zur Unterschrift vorgelegt, wo er vor allem über den selbst zu bezahlenden Eigenanteil aufgeklärt wird.

Das trifft in etwa auf zwei Drittel der Patienten in Deutschland zu.

Den größten Unterschied zum Regelversorgungsformular stellt die GOZ-Tabelle da, wo alle Privatleistungen des Zahnarztes aufgeführt werden, um die Mehrkosten für hochwertige Privatversorgungen abzurechnen. 

Dementsprechend wird auch die Kostenaufstellung um die Zeile „Zahnärztliches Honorar GOZ (geschätzt):“ erweitert. Hier wird die Gesamtsumme aller privatzahnärztlichen Leistungen des Zahnarztes eingetragen. Hier sieht man zusammengefasst, wieviel privates Honorar der Zahnarzt für die Behandlung kalkuliert. Genau hier liegt der preisliche Verhandlungsspielraum. Je höher das GOZ-Honorar im Vergleich zum BEMA-Honorar ist, umso „privater und hochwertiger“ ist die geplante Versorgung. Im gleichen Maße erhöhen sich auch die privaten Material- und Laborkosten des Dentallabors.

Auch wenn die Beantragung und Genehmigung der Zahnbehandlung nun schneller geht, sollten sich Versicherte nicht zu einer Behandlung drängen lassen. So, dass im schlimmsten Fall, der Behandlungsvertrag schon im Zahnarztstuhl unterschrieben wird.

Und zwar hinsichtlich der angeratenen Behandlung, als auch zum Preis. Vor allem bei hochwertigen Privatbehandlungen haben Zahnärzte und Dentallabore einen großen Preisspielraum. Sie können frei zwischen dem 1,0 und 3,5fachen GOZ-Satz wählen. Wer hier nicht vergleicht, zahlt zu viel. Eine zu schnelle Entscheidung kostet in diesem Fall richtig viel Geld.

Auch wenn das Genehmigungsverfahren nun digital ist, haben Versicherte das Recht, vom Zahnarzt die oben abgebildeten Formulare ausgehändigt zu bekommen. Das wurde so zwischen den Verbänden der Krankenkassen und Zahnärzte im Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z) vereinbart. Der Zahnarzt ist dazu verpflichtet. Patienten sollten sich also nicht durch einen Verweis auf das elektronische Verfahren von einem Zahnarzt abspeisen lassen, wenn er diese Patienteninformation nicht aushändigen möchte. Wir haben bei uns die Erfahrung gemacht, dass in solchen Situationen meist etwas im Vertrauensverhältnis zwischen Zahnarzt und Patienten nicht stimmt. Häufig geht hier das Misstrauen vom Zahnarzt aus.

Gesetzlich Versicherte erhalten diese Patienteninformation kostenlos. Der Zahnarzt rechnet hierfür automatisch eine Gebühr mit der Krankenkasse ab. Der Versicherte muss hierfür nichts bezahlen.

Das elektronische Genehmigungsverfahren gilt für alle Zahnbehandlungen und umfasst:

• Zahnersatzversorgungen (Kronen, Brücken, Prothesen, Teleskop-Prothesen)
• Reparaturen von Zahnersatz
• Kieferbruch- und Kiefergelenkserkrankungen
• Kieferorthopädie
• Parodontosebehandlungen

Diese Zahnbehandlungen unterliegen nicht dem elektronischem Genehmigungsverfahren:

• Alle reinen Privatleistungen, weil diese nicht von der Krankenkasse genehmigt werden müssen. Hierunter fallen vor allem Implantatbehandlungen. Gleiches gilt, wenn für Veneers.
• Professionelle Zahnreinigungen müssen auch nicht im Voraus genehmigt werden. Die Rechnung kann aber nach wie vor anschließend bei der Krankenkasse für eine eventuelle Bezuschussung aus dem Bonusprogramm eingereicht werden.

Durch ihre Unterschrift auf dem Formular zur Patienteninformation verpflichtet der Patient sich nicht, genau diese Behandlung bei diesem Zahnarzt durchzuführen. Der Patient nach wie vor frei in seiner Zahnarztwahl.Mit der Unterschrift erlaubt der Versicherte dem Zahnarzt nur, die geplante Behandlung bei der Krankenkasse zu beantragen. Mehr nicht.

Letztendlich wird der Behandlungsvertrag zwischen dem Patienten und dem Zahnarzt erst dann geschlossen, wenn der Patient nach allen Vertragsunterschriften beim Zahnarzt auf dem Behandlungsstuhl sitzt und der Zahnarzt die Spritze setzt. Bis dahin kann es sich der Patient jederzeit anders entscheiden. Im Extremfall kann er bis kurz vor dem Beginn der Behandlung vom Zahnarztstuhl aufstehen und gehen. Das ist das Recht des Patienten. Der Patient darf nicht zu einer Behandlung gezwungen oder gedrängt werden. Es ist aber klar, dass der Zahnarzt dem Patienten dann in einer solchen Situation ein Ausfallhonorar in Rechnung stellen kann (ca. 250 Euro pro Stunde), weil die Behandlung so kurzfristig abgesagt wurde.

Wenn ein eil- und Kostenplan vor dem 1. Januar 2023 ausgestellt und bewilligt wurde, behält er seine Gültigkeit. Ein schon genehmigter Heil- und Kostenplan muss nicht nochmal elektronisch bei der Krankenkasse eingereicht werden. Die Zahnbehandlung kann also umgesetzt werden.

Wurde der Heil- und Kostenplan vor dem 1. Januar 2023 ausgestellt und noch nicht von der Krankenkasse bewilligt, hängt es von der jeweiligen Krankenkasse ab, ob sie diesen noch bewilligt oder er erneut elektronisch eingereicht werden muss.

Das ist nicht das Problem des Versicherten. Hierum muss sich er Zahnarzt kümmern. Er hat die Pflicht, ab dem 1. Januar 2023 die Heil- und Kostenpläne elektronisch zu erstellen und so an die Krankenkasse zu übermitteln. Er darf (und kann) diese Aufgabe nicht auf den Versicherten abwälzen.

Am besten gibt man dem Zahnarzt dann etwas Zeit, damit er die Umstellung vollziehen kann. Denn, auch wenn die Testphase schon seit dem 1. Juli 2022 läuft, ist zu erwarten, dass zum Stichtag noch nicht alle Zahnärzte umgestellt haben.

Natürlich gibt es auch hier ein paar kleine Ausnahmen. Unter anderem gelten diese für Zahnärzte, die im Jahr 2023 ihre Zahnarztpraxis noch schließen werden, oder auch für Universitätskliniken. Auch ausschließlich privatzahnärztlich tätige Zahnärzte, die von der Versorgung gesetzlich versicherter Patienten ausgeschlossen sind, können den Heil- und Kostenplan nicht elektronisch an die Krankenkasse übermitteln.

Durch das elektronische Genehmigungsverfahren wird aber nicht alles auf den Kopf gestellt. Viele Abläufe bleiben so, wie sie immer schon waren. Zahnärzte rechnen auch in Zukunft die Kassenleistungen nach dem standardisierten BEMA-Honorar und hochwertige Privatleistungen nach dem privaten GOZ-Honorar ab. Die Differenz zwischen dem Gesamtpreis und den Kassenzuschuss muss der Patient selbst bezahlen.

Durch die elektronische Beantragung verändert sich die Höhe des gesetzlichen Festzuschusses nicht. Dieser bleibt gleich. Versicherte sollen auch weiterhin zu den jährlichen Kontrolluntersuchungen zum Zahnarzt gehen und sich die Untersuchung in ihrem Bonusheft vermerken lassen. Durch den Bonus erhöht sich ihr Festzuschuss von 60% nach 5 Jahren auf 70% und nach 10 Jahren auf 75% der Regelversorgung.

Bestimmte Zahnplanungen werden nach wie vor von Mitarbeitern der Krankenkasse individuell überprüft und genehmigt. Hierfür wurden in den Softwaresystemen der Krankenkassen bestimmte Prüfkennziffern hinterlegt. Wenn diese erfüllt werden, werden die beantragten Zahnbehandlungen den Mitarbeitern automatisch vorgelegt, damit sie gegebenenfalls ein Planungsgutachten veranlassen können, um die Notwendigkeit der geplanten Zahnbehandlung zu überprüfen.

Hierunter fallen vor allem solche Zahnbehandlungen:

• Ein sehr hoher Festzuschuss wird ausgelöst
• Kosmetische Behandlungen sollen als Kassenleistung abgerechnet werden (z. B. werden Teilkronen beantragt, aber Veneers gefertigt)
• Eine kürzlich durchgeführte Behandlung soll erneuert werden.
• Umfangreiche Frontzahnversorgungen

Wie gesagt, der Versicherte muss sich nicht sofort entscheiden und soll sich auch nicht zu Zahnbehandlungen drängen lassen. Die Genehmigung einer Zahnbehandlung gilt auch im elektronischen Verfahren für 6 Monate. Patienten sollen alos die Zeit nutzen, um in Ruhe die angeratene Behandlung zu überprüfen und zu vergleichen. Vielleicht gibt es noch bessere Alternativen oder bessere Preise für die Zahnbehandlung. Was würden andere Zahnärzte vorschlagen?

Auch wenn die Zahnbehandlung elektronisch beantragt und genehmigt worden ist, erhalten Zahnzusatzversicherte alle notwendigen Unterlagen, um diese bei der Zahnzusatzversicherung einzureichen. Neben dem Formular für die Behandlung, die über die Regelversorgung hinausgeht, erstellt der Zahnarzt die zusätzlichen Mehrkostenvereinbarungen und Kostenvorschläge, damit diese bei der Zusatzversicherung eingereicht werden können.

Für privatversicherte Patienten ändert sich durch die Einführung des eHKP nichts. Diese Veränderung betrifft ausschließlich gesetzlich versicherte Patienten. Die Privatversicherten erhalten den Kostenvorschlag auch in Zukunft noch auf Papier.